Manejo de la piodermia recurrente

MANEJO DE LA PIODERMIA RECURRENTE EN CANINOS

Peter J. Ihrke, VMD, Diplomate ACVD
School of Veterinary Medicine, U. of Califa;nia, Davis, California, USA.

Introducción e información general

La piodermia es segunda en importancia sólo frente a la dermatitis alérgica a pulgas en Norteamérica, y es casi la más común de las enfermedades vistas en la práctica de pequeños animales, en todo el mundo. La piodermia recurrente puede definirse como infecciones bacterianas que responden completamente a la terapia local y sistémica apropiada, dejando al animal aparentemente normal entre episodios de la enfermedad. Muchos perros con piodermia responden en forma apropiada a la terapia inicial y la piodermia no recidiva. Un porcentaje desconocido de perros con piodermia recidivan luego de una recuperación aparentemente completa. La piodermia superficial recurrente es probablemente mucho más común que la piodermia recurrente profunda. Muchos casos que aparentan ser piodermia profunda recurrente son casos en los que la cura completa nunca fue alcanzada. El término piodermia recurrente idiopática es utilizado si todas las pruebas diagnosticas apropiadas han fallado en revelar una causa subyacente para la infección.

Causas Subyacentes de Piodermia Recurrente

De Boer ha subdividido en forma muy útil a las causas subyacentes posibles de piodermia canina recurrente. Su categorización incluye aquellas causas subyacentes persistentes, hipersensibilidad bacteriana, inmunodeficiencia, cepas resistentes de Staphylococcus intermedius, y piodermia no estafilocóccica.

Enfermedad Dermatológica Subyacente Persistente

Las enfermedades subyacentes persistentes más comúnmente documentadas incluyen enfermedades alérgicas no parasitarias (dermatitis atópica, alergia alimentaria), enfermedad alérgica parasitaria (alergia a pulgas, escabiosis, cheyletiellosis), demodicosis, determinados desórdenes endócrinos (hipotiroidismo, hiperglucocorticismo primario o iatrogénico), desórdenes de la cornificación (defectos primarios de la cornificación, " seborrea " secundaria), otras enfermedades infecciosas de la piel (dermatitis por Malassezia, dermatofitosis), genodermatosis varias (displasia folicular, alopecia por dilución del color, adenitis sebácea). neoplasia oculta) carcinoma de células escamosas inducido por el sol), e inmunodeficiencias adquiridas o congénitas.

Hipersensibilidad Bacteriana

La hipersensibilidad bacteriana permanece como punto de controversia en la dermatología veterinaria. Mientras que aún no se ha establecido una relación causal mostrando evidencia directa, es muy probable que algunos de los casos de inflamación severa, autoperpetuante y prurito vistos en la piodermia se deban tanto a hipersensibilidad como a hiperactividad. Fadok ha especulado que la hipersensibilidad a superantigenos puede desempeñar un rol en la inflamación vista en algunos casos de piodermia canina. Los datos preliminares de Halliwell demostraron altos niveles de Ig E antiestafilocóccica en perros con piodermia recurrente y lesiones eritematosas extensivas. Más recientemente, Morales, Schultz y DeBoer substanciaron una asociación entre anticuerpos antiestafilocóccicos y varios subgrupos de piodermia canina.

Inmunodeficiencia

A pesar de lo atractivo que resulta el concepto, la inmunodeficiencia generalizada es una rara causa de piodermia recurrente. En la piodermia crónica profunda, la inmunidad celular documentada por blastogénesis linfocitaria o por otros parámetros de prueba es infrecuente. La deficiencia severa de Ig A circulante es una causa rara de infección respiratoria o de piel en caninos.

Cepas Resistentes de Staphylococcus intermedius

Las cepas multirresistentes de Staphylococcus intermedius son bastante raras y comúnmente sobrediagnosticadas en base a la falta de respuesta a la terapia. De todos modos, la resistencia puede ocurrir con antibióticos de "primera línea defensiva". Staphylococcus intermedius tiene una remarcablemente baja propensión a desarrollar resistencia a los antibióticos como cefalosporinas, penicilinas resistentes a beta lactamasas y fluoroquinolonas. La creencia común durante muchos años ha sido que las diferencias entre las cepas de S.intermedius o las diferencias en el uso de antibióticos llevará a diferentes patrones de susceptibilidad, conduciendo a la predicción de que S. intermedius restringirá el uso de algunos antibióticos. ¡En realidad, es remarcable el poco cambio en los patrones de susceptibilidad antibiótica que ha ocurrido en las últimas dos décadas. Actualmente, el S.intermedius canino no es más resistente a los antibióticos de los que lo ha sido hace 20 años.

Piodermia No Estafilocóccica

La piodermia no estafilocóccica es sumamente rara.. El cultivo de organismos diferentes de Staphylococcus intermedius indica generalmente la presencia de invasores secundarios, o contaminación ambiental del cultivo.

Prurito y Piodermia Recurrente

La presencia o ausencia de prurito es una característica clave en la priorización de las causas subyacentes de piodermia recurrente. La clave determinante es si el prurito permanece o desaparece luego de la terapia antibiótica. Si el prurito continúa, el clínico debería sospechar una enfermedad dermatológica pruritica subyacente. La enfermedad pruritica de la piel puede incluir enfermedad alérgica no parasitaria (dermatitis at6pica, alergia alimentaria), enfermedad alérgica parasitaria (alergia a pulgas, cheyletiellosis, escabiosis), defectos primarios de la cornificación, y dermatitis por Malassezia.

Dosificación de Antibióticos

La perfusión de la piel es menos que ideal como para establecer cantidades adecuadas de antibióticos, en comparación con otros tejidos corporales (sólo un 4% del volumen cardíaco expulsado alcanza la piel, en contraste con el 33% que alcanza a los músculos).Las dosis de antibióticos comúnmente utilizadas son por demás empíricas. Problemas especiales en la piodermia incluyen focos secuestrados de infección, respuesta granulomatosa contra cuerpo extraño e inactivación del antibiótico por productos inflamatorios. La dosificación puede incrementarse en forma segura utilizando cefalosporinas, fluoroquinolonas, oxacilina y amoxicilina potenciada con ácido clavulánico.

Manejo de la piodermia recurrente - Una Revisión

La terapia tópica antibacteriana por medio de champúes debe ser utilizada simultáneamente en toda piodermia recurrente, y debe ser continuada en forma indefinida en la piodermia recurrente idiopática. La terapia inmunomoduladora puede ser utilizada en forma acompañante y puede incluir bacterinas o estimulantes inmunológicos no bacterianos. Los regímenes extendidos de antibiótico terapia deben ser considerados como un último recurso.

Terapia Tópica de Champúes Antibacterianos

La utilidad de la terapia tópica antibacteriana con champúes es disminuir la carga bacteriana superficial, limitar la recolonización y, posiblemente, disminuir la recurrencia. Los agentes activos en los champúes antibacterianos incluyen peróxido de benzoílo, peróxido de benzoílo y azufre, clorhexidina, triclosan y etil-lactato. La frecuencia recomendada es de dos veces por semana, con un tiempo de contacto de 15 minutos. La mejoría en la actitud del paciente da impulso al propietario para seguir el tratamiento.

Terapia Inmunomoduladora

El fundamento de la terapia inmunomoduladora es estimular la vigilancia inmunológica, alterar la respuesta al alergeno bacteriano, y por ello, disminuir la recidiva. Los productos comercialmente disponibles incluyen tanto Staphylococcus como Porpionibacterium (Corynebacterium). Las bacterinas autógenas contienen S.intermedius de animales afectados. Staphage-Lysate (SPL MR de Delmont Laboratories, Swarthmore, Pennsylvania, USA) está hecho con cepas humanas de S.aureus serotipos l y Iii, y contiene grandes cantidades de proteína A. Estudios controlados doble placebo llevados a cabo por DeBoer (AVJR abril 1990) indicaron eficacia en un 40 % de casos sobre efecto placebo. El producto se inyecta por vía subcutánea (0,5 mi dos veces por semana o 1 ml una vez por semana) por lo menos por 10 semanas. El éxito en su uso, determinado por un descenso en la frecuencia o severidad de la infección, indica la necesidad de una terapia de por vida.

Los productos no bacterianos incluyen al levamisol y la cimetidina. El levamisol (Tramisol MR, Levasol MR) es el isómero levógiro del tetramisol. Es un vermífugo que podría alterar la función inmune linfocitaria o fagocitaria modificando los nucleótidos cíclicos intracelulares del leucocito. Un efecto " ventana" se observa en dosis muy altas o muy bajas en potencia, causando inmunosupresión. Se administran bolos ovinos oralmente en dosis de 2,2 mg /kg día por medio. La eficacia es probablemente menor al 20 %.La cimetidina es un bloqueante de los receptores H2 de histamina. Algunos linfocitos, (incluyendo los linfocitos T supresores), tienen receptores H 2 de superficie. La cimetidina teóricamente reduce la inmunosupresión porque modula la producción de citoquinas (3 a 4 mg / kg oralmente dos veces por día).

Régimen Extendido de Antibioticoterapia

EI régimen extendido de antibioticoterapia debe ser considerado en circunstancias en las cuales las causas subyacentes no han sido identificadas o no se pueden manejar, la terapia inmunomoduladora no ha resultado satisfactoria, o los propietarios rehúsan ésta opción. El fundamento del régimen extendido de antibioticoterapia es el de disminuir la recurrencia previniendo la reinfección. Los riesgos incluyen efectos colaterales en el paciente (generalmente gastrointestinales), resistencia antibiótica, y cepas resistentes de bacteria en el ambiente.

La dosificación comúnmente utilizada incluye dosis semana por medio (extendiendo el período a cada 2 o 3 semanas), dos días consecutivos por semana (dosis diaria completa) o una vez al día y cada día por medio.
Algunos dermatólogos sienten que las dos últimas opciones tiene más posibilidades de inducir resistencia. Las opciones antibióticas para regímenes extendidos incluyen cefalexina, enrofloxacina, oxacilina y amoxicicilina potenciada por clavulanato.