Radioterapia para el Tumor Venéreo Transmisible

Autor: Dr. Martín Soberano

Resumen
El tumor venéreo transmisible (TVT) es un implante de células tumorales de cariotipo alterado. Este tumor se transmite por medio del coito o por conductas sociales entre los caninos (lamido y olfateo, entre otras).

Su mayor incidencia se observa en animales entre 4 y 5 años, y en los caninos de talla grande (mayores de 18 kilos). No existe predisposición racial y el número de hembras enfermas supera al de los machos.

El diagnóstico definitivo se realiza por medio de una biopsia, pero la punción con aguja fina o una impronta, permiten definir al tumor a través de su estudio citológico.

Los tratamientos utilizados para el TVT son: la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.

La cirugía no es un tratamiento de elección para el tratamiento del tumor venéreo. La tasa de recurrencia postoperatoria es alta (30-70%).

La quimioterapia es una terapia sistémica efectiva para el TVT. Las desventajas de este tratamiento son: sus efectos colaterales sistémicos (13%), su indicación para un tumor de comportamiento local, el estado de salud y las edades de los pacientes en tratamiento.

La radioterapia permite la "cura" del tumor. Una única dosis de 10 Gy logran un 100% de control de la enfermedad.
El tejido tratado es: sólo el tumoral y sus márgenes; no se observan efectos colaterales asociados al tratamiento.

Introducción
El tumor venéreo transmisible (TVT) es diseminado durante el coito por medio del implante celular entre los animales enfermos y sanos. También se transmite por las conductas sociales entre animales jóvenes, en etapa reproductiva. Afecta a cualquier raza, aunque los animales de mayores de 18-20kg , y las hembras son las más susceptibles de contagio. (1) La edad promedio de aparición es entre los 4 y los 5 años.
Este tumor se presenta en todo el mundo y las zonas más afectadas son las urbanas, de clima tropical y subtropical, con épocas de lluvias estacionales.
El origen del TVT se desconoce, aunque los estudios de inmunohistoquímica determinaron el componente reticuloendotelial de sus células.
Las células tienen un número de 59+/-5 cromosomas, a diferencia de los 78 cromosomas del canino. Este patrón genético se mantiene constante en todo el mundo.(2) El TVT se presenta como una masa firme, blanda o friable con tendencia a ulcerarse y sangrar.
Generalmente se localiza en los genitales externos de los caninos. Otros lugares de aparición son las mucosas externas, tales como las de la cavidad nasal, la mucosa oral y la conjuntival, entre otras. Su crecimiento es local y la tasa de metástasis de este tumor es del 1,5- 6%, en casos experimentales de trasplante celular, y del 0-17% en los casos derivados a centros de referencia.
Los sitios de metástasis más comunes son los linfonódulos regionales, así también la piel y el subcutáneo.
El diagnóstico definitivo lo realizamos por medio de una biopsia, pero un estudio citológico por punción o hisopado superficial del tumor, también puede ser utilizado. El animal debe ser evaluado clínicamente y deben realizarse los estudios complementarios necesarios para su correcta estadificación.

Radioterapia externa para el Tumor Venéreo Transmisible
La radioterapia es el uso de radiaciones ionizantes para el tratamiento local del cáncer. Su indicación varía según el tipo histológico del tumor, siendo los tumores de células redondas (linfoma, mastocitoma, histiocitoma, TVT) muy sensibles a los rayos.
En general, el TVT tiene un crecimiento local en el aparato genital canino y la tasa de metástasis es baja. Entonces, por su radiosensibilidad y su forma de crecimiento localizado al aparato reproductivo, la radioterapia es útil para el tratamiento de esta patología.
El animal es posicionado conforme el sitio de la lesión y se define el campo de tratamiento.
La dosis necesaria para el TVT es de 10 Gy. Con el tamaño del campo a irradiar (cm.) y la dosis total necesaria (Gy.) podremos calcular el tiempo total de tratamiento.
Es útil aclarar que la dosis total se aplica una sola vez, es decir, en una sesión de tratamiento.
La respuesta es del 100%.(4-5) En las hembras caninas es necesario el correcto posicionamiento del animal. Esto es importante para la marcación del campo a tratar, debido a la ubicación interna del tumor ( VER FOTO.Leyenda: la hembra es colocada decúbito lateral.
La masa es palpada vía vaginal y se define el campo de tratamiento, es decir el tumor y sus márgenes. Los rayos atraviesan las estructuras superficiales y alcanzan el centro del campo). Una vez efectuado el tratamiento, comienzan a observarse los cambios en el tumor (VER FOTOS SERIADAS).
Al finalizar el tiempo de tratamiento, podemos notar zonas de hemorragia intratumorales, así como también, un ligero eritema e incremento del sangrado. Los rayos actúan en los días posteriores al tratamiento, de dos maneras distintas: una directa sobre el ADN tumoral y otra indirecta, mediante la formación de radicales libres con el agua y el oxígeno del tejido.
La respuesta completa es observada a los 20 días del tratamiento. Esta última se mantiene en el tiempo sin detectarse metástasis. No se observan efectos colaterales en los animales tratados. Existe luego de la sesión un incremento de los signos debido a la necrosis tumoral provocada por los rayos.
En el caso de las hembras, por la localización interna del TVT, se observaron alopecias reversibles en el campo irradiado (zona perianal). En ningún caso fue necesaria terapia sintomática por trastornos ocasionados por el tratamiento. Esto es debido a : una sola dosis permite la reparación del daño ocasionado por la dosis recibida, la región a tratar es de fácil acceso y se encuentra alejada de los tejidos de mayor radiosensibilidad (médula ósea, pulmón),y por último, el status performance de los animales tratados es óptimo (jóvenes, sin trastornos sistémicos concurrentes).

Discusión
Los tratamientos disponibles para el TVT son variados, entre ellos están: la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia.
La cirugía se realizó en 35 perros con lesiones primarias o metastásicas (no genitales).(3) De los 23 caninos con lesiones genitales únicas, el tumor recurrió en 4 perros (localmente en uno y en otros sitios en 3).
El tiempo transcurrido, desde el momento de la cirugía hasta la recaída, fue de 6 meses. Hubo recurrencia en 7 de los 12 perros con lesiones extragenitales. La tasa de recurrencia en este trabajo fue del 33,4%. En otros trabajos, la tasa de recurrencia postoperatoria es mayor del 68%.(6)
La cirugía no es un tratamiento efectivo para esta enfermedad (1). Diversas drogas han sido descriptas para el tratamiento del TVT. Han sido reportados protocolos de monoquimioterapia y de poliquimioterapia.
Las drogas utilizadas fueron las siguientes: la ciclofosfamida vía oral o endovenosa, el metotrexato, la doxorrubicina y la vincristina (7-8)
La ciclofosfamida (CF) oral y el metotrexato no tuvieron respuesta, mientras que la CF por vía endovenosa tuvo una respuesta parcial. Calvert y col. obtuvieron un 95% de respuesta completa con la infusión endovenosa de vincristina (VCR), con un 5% de respuestas parciales. A estos animales se les suministró otra dosis de VCR junto con ciclofosfamida. No se reportaron respuestas y como tratamiento de rescate se optó por la doxorrubicina, 3 ciclos por vía endovenosa. La mitad de los animales tratados tuvo una respuesta completa y el resto no tuvo respuesta al tratamiento. El autor describe un 13% de efectos colaterales con el uso de vincristina, como monodroga.
Las toxicidades más frecuentes son: los trastornos gastrointestinales agudos (vómitos), la mielosupresión (neutropenia) y las lesiones en el sitio de infusión, por la extravasación de la vincristina.

Conclusión
El manejo habitual del paciente con un tumor venéreo transmisible era con fármacos quimioterápicos. Esto hecho responde a: la buena tasa de respuestas completas, el costo del tratamiento, el manejo corriente de la droga y la ausencia de otros tratamientos efectivos para esta entidad. A pesar de estas ventajas, el animal es tratado en forma sistémica para el control de un tumor de comportamiento local. Este hecho es importante ya que, en su mayoría, los pacientes son jóvenes , sanos y en etapa reproductiva.
La radioterapia permite la "cura" del tumor sin afectar al animal en forma sistémica. A su vez, el uso de radiaciones puede ser utilizado para el manejo de las fallas terapéuticas: respuestas parciales o no respuestas a otras terapias.
El uso de la radioterapia en el tratamiento del TVT permiten curar esta patología en una única sesión de radiaciones de 20 minutos(el tiempo varía según el campo a tratar). Esta herramienta terapéutica permitirá simplificar el tratamiento del TVT y reservar el uso de los quimioterápicos para: los casos de TVT con múltiples lesiones en distintos puntos del organismo, lesiones metastásicas en órganos internos y como terapia neoadyuvante de citoreducción, para mencionar algunos ejemplos.
Bibliografía
1- Ogilvie, K; Moore, A. Managing the veterinary cancer patient. Veterinary Learning Systems Co., Inc. Trenton, New Jersey. 1995
2- Rogers, K. S. Transmissible venereal tumor. In Compendium on Continuing Education. Sept. 1997.
3- Amber, E. I; Henderson, R. A. Canine transmissible venereal tumor: evaluation of surgical excision of primary and metastatic lesion in Zaire- Nigeria. JAVMA. 1882: 350-352, 1982.
4- Thrall, DE. Orthovoltage radiotherapy of canine transmissible venereal tumor. Vet Radiol.23:217-219, 1982
5- Soberano, M. Radiation therapy for transmissible venereal tumor in a dog. Abstracts of the XXIII Congress of The World Small Animal Veterinary Association. Buenos Aires, Argentina. October 1998
6- Idowu, A. L. A retrospective evaluation of four methods of treating canine transmissible venereal tumor. J. Small Anim Pract.25:193-198, 1984
7- Brown, N. O; Calvert, C; MacEwen, E. G. Chemotherapeutic management of transmissible venereal tumor in 30 dogs. JAVMA.176:983-986, 1980.
8- Calvert, C; Leifer, C. E; MacEwen, E. G. Vincristine for treatment of transmissible venereal tumor in the dog. JAVMA.181:163-164, 1982.